Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen: Verteidigung für Ärzte in Hamburg

Ein strafrechtlicher Vorwurf mit erheblichen beruflichen Folgen

Der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs kann für Ärztinnen und Ärzte neben einer strafrechtlichen Sanktion erhebliche wirtschaftliche und berufsrechtliche Folgen haben. Möglich sind Honorarrückforderungen, Zulassungsverfahren, berufsgerichtliche Maßnahmen und in besonders schweren Fällen Konsequenzen für die Approbation.

Ausgangspunkt sind häufig Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigung, Kontrollen der Krankenkassen oder Hinweise aus dem Praxisumfeld. Statistische Auffälligkeiten belegen jedoch noch keinen Betrug. Erforderlich ist eine Prüfung der einzelnen Abrechnungsvorgänge und des persönlichen Kenntnisstands.

Die Rechtsanwaltskanzlei Sengül in der Trostbrücke 1 in der Hamburger Altstadt verteidigt Ärztinnen und Ärzte in strafrechtlichen Abrechnungsverfahren. Fachanwalt für Strafrecht Cem Sengül berücksichtigt dabei neben dem Strafverfahren die kassenärztlichen, berufsrechtlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen.

Voraussetzungen des Abrechnungsbetrugs

Abrechnungsbetrug wird grundsätzlich nach § 263 StGB beurteilt. Eine Strafbarkeit setzt insbesondere voraus:

1. eine Täuschung über abrechnungsrelevante Tatsachen,
2. einen dadurch verursachten Irrtum,
3. eine Vermögensverfügung,
4. einen Vermögensschaden,
5. Vorsatz und die Absicht rechtswidriger Bereicherung.

Eine fehlerhafte Rechnung allein genügt nicht. Die beschuldigte Person muss die Unrichtigkeit zumindest für möglich gehalten, billigend in Kauf genommen und mit entsprechender Bereicherungsabsicht gehandelt haben.

Typische Abrechnungsvorwürfe

Gegenstand strafrechtlicher Ermittlungen können insbesondere sein:

1. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen,
2. Verwendung unzutreffender Abrechnungsziffern,
3. Mehrfach- oder Doppelabrechnungen,
4. Abrechnung persönlich zu erbringender Leistungen ohne ausreichende persönliche Mitwirkung,
5. Abrechnung von Leistungen durch nicht hinreichend qualifizierte Mitarbeiter,
6. unzutreffende Angaben über Behandlungsdauer oder Leistungsumfang,
7. Abrechnung medizinisch oder rechtlich nicht berechnungsfähiger Leistungen.

Zwischen vertragsärztlicher Versorgung und privatärztlicher Abrechnung bestehen erhebliche Unterschiede. Für gesetzlich Versicherte sind insbesondere vertragsärztliche Vorgaben und der EBM relevant. Bei Privatpatienten richtet sich die Abrechnung regelmäßig nach der GOÄ und den getroffenen Behandlungsvereinbarungen.

Abrechnungsfehler sind nicht automatisch Betrug

Abrechnungssysteme sind komplex. Fehler können durch missverständliche Regelungen, Softwarekonfigurationen, Personalwechsel oder eine unzutreffende rechtliche Bewertung entstehen. Solche Umstände können gegen vorsätzliches Handeln sprechen.

Sie schließen Vorsatz allerdings nicht automatisch aus. Entscheidend ist unter anderem:

1. wer die Abrechnung erstellt und freigegeben hat,
2. welche internen Kontrollen bestanden,
3. ob frühere Beanstandungen vorlagen,
4. wie auf erkennbare Fehler reagiert wurde,
5. ob eine bestimmte Abrechnungspraxis bewusst fortgesetzt wurde.

Bei einer Delegation an Praxispersonal ist zu prüfen, ob die Aufgaben klar verteilt, die Mitarbeiter ausreichend eingewiesen und die Abrechnungen angemessen kontrolliert wurden.

Prüfungen durch KV und Krankenkassen

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen unterhalten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Die gesetzlichen Grundlagen finden sich insbesondere in § 81a SGB V und § 197a SGB V.

Ergeben sich zureichende tatsächliche Anhaltspunkte für eine Straftat, können die Erkenntnisse an die Staatsanwaltschaft weitergegeben werden. Angaben aus einem Prüf- oder Rückforderungsverfahren können später auch im Strafverfahren Bedeutung erlangen.

Deshalb sollte bereits bei einer kassenärztlichen Anhörung geprüft werden, ob parallel ein strafrechtliches Risiko besteht. Eine vorschnelle schriftliche Stellungnahme kann die spätere Verteidigung erschweren.

Statistische Auffälligkeiten und Einzelfallprüfung

Hohe Fallzahlen oder eine überdurchschnittliche Verwendung bestimmter Gebührenziffern können eine Prüfung auslösen. Sie beweisen jedoch weder eine Falschabrechnung noch einen Vorsatz.

Für das Strafverfahren müssen die beanstandeten Behandlungsfälle grundsätzlich konkretisiert und ausgewertet werden. Pauschale Hochrechnungen und Stichproben sind besonders sorgfältig zu prüfen. Entscheidend ist, ob die zugrunde gelegte Auswahl repräsentativ und die Schadensberechnung nachvollziehbar ist.

Der Vermögensschaden

Im Gesundheitswesen gelten bei der Schadensberechnung besondere Grundsätze. Unter bestimmten Voraussetzungen kann ein Honoraranspruch vollständig entfallen, wenn grundlegende Voraussetzungen der Abrechenbarkeit nicht vorlagen. Das kann selbst dann gelten, wenn eine medizinische Leistung tatsächlich erbracht wurde.

Nicht jeder formale Verstoß führt jedoch automatisch zu einem vollständigen strafrechtlichen Schaden. Es muss geprüft werden, ob die verletzte Vorschrift den Vergütungsanspruch tatsächlich ausschließt oder lediglich eine Ordnungsvorgabe betrifft.

Die Schadensberechnung muss für die einzelnen Abrechnungssysteme, Zeiträume und Tatkomplexe nachvollziehbar vorgenommen werden.

Verteidigungsansätze

Eine wirksame Verteidigung beginnt mit der Auswertung der Abrechnungsdaten und Behandlungsunterlagen. Zu prüfen sind insbesondere:

1. die konkret beanstandeten Leistungsziffern,
2. die medizinische Dokumentation,
3. die tatsächliche Durchführung der Behandlung,
4. Delegations- und Vertretungsregelungen,
5. interne Praxisabläufe,
6. Software- und Übertragungsfehler,
7. frühere Auskünfte oder Beanstandungen der Abrechnungsstellen.

Abhängig vom Fall kann die Zusammenarbeit mit medizinischen Sachverständigen oder spezialisierten Abrechnungsberatern erforderlich sein.

Auf subjektiver Ebene ist zu klären, ob eine bewusste Falschabrechnung oder lediglich ein Irrtum über komplizierte Abrechnungsregeln vorlag. Wiederholte Hinweise und nicht behobene Fehler können belastend sein, während eine nachvollziehbare Organisation und zeitnahe Korrektur gegen einen Betrugsvorsatz sprechen können.

Rückzahlung und Verfahrensbeendigung

Eine Rückzahlung beanstandeter Honorare kann sich strafmildernd auswirken und unter Umständen eine Einstellung nach § 153a StPO unterstützen. Sie sollte jedoch nicht vorschnell erfolgen.

Eine Zahlung oder Anerkennung kann Auswirkungen auf das Strafverfahren, das Zulassungsverfahren, mögliche Regressansprüche und die Verjährung haben. Vorher sollten daher Berechtigung und Höhe der Forderung geprüft werden.

Je nach Beweislage kann eine Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO, § 153 StPO oder § 153a StPO in Betracht kommen. Auch eine Einstellung ohne strafrechtliche Verurteilung beseitigt mögliche vertragsarzt- oder berufsrechtliche Folgen nicht automatisch.

Strafrahmen und Einziehung

Der Grundtatbestand des Betrugs sieht Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe vor. Bei gewerbsmäßigem Vorgehen, großen Schäden oder anderen erschwerenden Umständen kann ein besonders schwerer Fall mit einem Strafrahmen von sechs Monaten bis zu zehn Jahren in Betracht kommen.

Zusätzlich kann die Einziehung erlangter Honorare angeordnet werden. Dabei ist gesondert zu prüfen, welche Beträge der beschuldigten Person oder einer Praxisgesellschaft tatsächlich zugeflossen sind und ob bereits Rückzahlungen erfolgt sind.

Berufsrechtliche Nebenfolgen

Neben dem Strafverfahren kommen insbesondere folgende Maßnahmen in Betracht:

1. Honorarrückforderungen,
2. Disziplinar- und Zulassungsverfahren,
3. berufsgerichtliche Maßnahmen der Ärztekammer,
4. Widerruf oder Ruhen der Approbation bei Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit,
5. ein Berufsverbot nach § 70 StGB.

Über die vertragsärztliche Zulassung entscheiden die zuständigen Zulassungsgremien. Die Kassenärztliche Vereinigung kann ein entsprechendes Verfahren anstoßen, entzieht die Zulassung jedoch nicht ohne das gesetzlich vorgesehene Verfahren.

Die Verteidigungsstrategie muss deshalb auf Strafverfahren, Rückforderungsverfahren und Berufsrecht abgestimmt werden.

Anwaltliche Begleitung in Hamburg

Ärztinnen und Ärzte, die eine Anhörung, Vorladung oder Durchsuchung im Zusammenhang mit ihrer Abrechnungspraxis erhalten haben, sollten vor einer eigenen Stellungnahme anwaltlichen Rat einholen.

Die Rechtsanwaltskanzlei Sengül in der Trostbrücke 1, 20457 Hamburg, ist telefonisch unter 040 8080 65 100 oder per E-Mail an info@kanzlei-cs.org erreichbar. Im Erstgespräch werden die beanstandeten Abrechnungen, die Prüflage und die möglichen straf- und berufsrechtlichen Folgen eingeordnet.